2017-05-31
摘要：该文在阐述我国目前农村独自养老、社会养老、家庭子女养老三种模式基础之上，分析了农村养老服务存在的问题，提出了建立信息服务平台完善农村新型网络居家养老模式，鼓励社会力量创办适合农村老人需求的护理养老模式，实行多元化服务构建医养结合养老模式，创新医疗保险制度满足医养结合的多层次商业需求。
关键词：农村老人，医养结合，养老模式，医疗保险制度
按照联合国统计标准，60岁或65岁以上分别占10%和7%，就称之为老龄化国家或地区。依据2011年4月28日，我家第六次人口普查结果，大陆人口13.39亿，60岁以上占13.26%（1.78亿。而2012年底1.94亿；2020年将2.43亿；2025年将突破3亿），65岁以上占8.87%，比十年前分别上升2.93和1.91百分点。1982年60岁以上占4.9%，1999年就上升到10%，仅用了18年的时间，跑步快速进入老年社会，而这一进程发达国家需要50～100年的时间。而且，进入老龄化时的人均消费是不足3000＄，而发达国家是5000～10000＄，显然处于“未富先老”状态。按照国家计生委预测到2035年65岁以上人口将占18.85%，老龄化程度已超过最严重的发达国家。并已显示农村老龄人口群体大，占70%（发达国家仅占20%）。同时，农村老龄比例也高于城镇（1.24百分点，与发达国家比例相反）。为此，农民养老问题是全面实现小康社会核心与基础，也面临压力巨大，这就成为亟待解决的难题。推进农村老龄化迅猛趋势与社会养老保障模式相契合，创新医疗保险制度，建立符合农民养老需求侧又与经济发展水平相适应的养老保险服务供给侧体系建立值得广泛探讨。
一、农村养老的基本模式
（一）独自养老
独自养老是指老人自己能独立生活，靠自有经济条件来维持生计的养老模式，这是目前农民中最主要的养老方式，减轻子女和政府养老的负担。也是我国农村的传统养老方式，作为老人非常不愿和不忍心给儿女添麻烦，约占65%。老人自己昔日的积累储蓄和即时参与打零工劳动或田间耕种土地获得的经济收入。在有劳动能力的期间竭力拼命安排好年迈无劳动能力时的生活。尤其在一些偏远的欠发达农村，社会养老的缺位和家庭养老的削弱，独自养老更是不得已选择的老年生活方式。随着医疗保健、生活水平提升，寿命的延长，使当下农村的独自养老模式面临巨大挑战。
（二）社会养老
社会养老是指政府民政部门、相关养老机构和基层社区，为高龄老人提供经济帮助、生活照料以及精神安慰等全方位养老服务的养老模式。这种养老方式在农村逐渐得到发展壮大，据笔者调查现约占25%份额。目前，据沈阳等地区调查，农村社会养老有多种形式。一是超过60岁农民，由2008年每月55元，到2016年增加到130元左右。面很广，但数额比较低增幅慢，8年年均月增长10元。且要求子女捆绑参加社会养老保险。超过80岁每月增加100元，超过90岁每月增加200元；二是失地农民补助人员是800～900元，现阶段还可以，但子女没有继承权，到子女老了就没有指望；三是完全没有子女无劳动能力的“五保”户（保吃、住、穿、医和葬），每人每月民政补助500元左右，享受“五保”待遇的比例约占1.3%；四是低保户。有1子女，但无劳动能力，每人每月补400元左右。五是低保边缘户。认定月收入依据地区低于800元左右，每月每人发给100元左右。六是农民可以一次性或15年内累计交5～6万元，60岁后每月给800元，可农民积极性都不高。按2008年全国参加农村养老保险人数只占乡村人口的7.8%。社会养老方式应该是发展的主趋势，但目前份额比较低，特别苦乐不均。应得到不一定得到，不该有的可能得到，而且多种方式也有一些未必公平。
（三）家庭子女养老
依靠家庭子女、晚辈亲属赡养的养老模式，所占的经济份额比较小，约占10%左右。子女为年老亲人提供康复护理、日常起居生活料理以及心理精神安慰等全方位的孝道奉养方面还是主体。现阶段农村的经济条件还不富裕，全面小康社会还在竭力奋进中。我国财力相对大群体还很弱，因而家庭养老应占主流。可是，制约家庭子女养老因素较多：一是农产品受经济大环境影响收入持续下滑。但经济新常态下，经济下行压力巨大，而且很不平衡，有的省份经济增长GDP是负数。“三农”经济发展走入泥潭，农业供给侧结构改革刚刚起步1年，以玉米为代表的农产品价格大幅下滑，农民收入因此大幅下降，负增长明显抬头，尤其2015和2016这两年。二是进城打工农民多数是城市中低收入阶层，对农村父母老人的反哺能力还比较微弱。特别是对于经济发展落后省份，如辽宁地域孔雀东南飞，劳力也是向外省大量远距离净流出，也造成路费与时间的困窘，子女养老更加乏力。尽管，部分老人在子女外出打工赚钱时，在家中全力承担帮忙照看孩子和种植家庭口粮田，释放余热抚育晚辈负也处无奈。三是农村城镇化的逐步实现让农村空巢老人的数量更是迅速增多。四是因八十年代开始实施的“一对夫妻一个孩”的计划生育政策的负面影响导致家庭结构变化，农村也面对一对小夫妻四个老人困境，家庭类型在短时间内难以转变，子女少，负担加重，客观上无力照顾赡养老人。为此，农村老人养老靠子女是存在诸多不现实的实情。
二、农村养老服务存在的问题
（一）养老保险缴费档次低削弱独自养老模式
农村养老保障水平与城市相比仍然较低，这是与农民自身经济收入相关联的。政府重视“三农”，推进城镇化，但并没有使农民生活水平与城市居民同步明显提高。城乡居民养老保险缴费档次在全国各个省市自治区有所不同，多数农民选择在较低的档次缴费。一方面是由于农民认知存在偏差、政府宣传不到位和缺乏合理的激励机制；另一方面则是由于“新农保”在与“城居保”衔接过程中需要时间，而“新农保”所达到的保障水平还比较低，月130元左右，且存在养老保险领取条件与子女缴纳保险金相捆绑，他们固执的认为是子女交钱，父母花。这就使大部分青年农民为了让父母享受到基础养老金收入，不得不加入养老保险，那他们只好选择最低缴费档次应付完成任务。青年农民缴纳保险并不是真正意识到其重要性、他们是为自己父母能拿到养老金，并不真正明晰缴费目的。由于较少缴费人数和较低的缴费档次使“新农保”的保险互济功能并没有达到预期效果。养老金收入是与个人账户额度挂钩的，农民的养老金收入自然极其微薄，落实在现实生活中就难以保障农民自身的养老质量。即使这样目前农村养老保险仍然没有走支出率高、参保率却低，基金保值增值难等困境，使得近年来农村社会养老步伐步履蹒跚。
（二）劳动力进城导致家庭养老功能弱化
随着城镇化进程的加速，城市工资待遇吸引农村剩余劳动力纷纷进城打工、做小本生意，虽然农民工收入也在逐步提高，但由于受知识、技能所限，仍身处社会底层。传统孝道观念亦受到社会不良风气的冲击，市场经济的某些不良风气：诸如拜金主义、自私自利也冲击着中华文明的儒家孝道，撼动着家庭养老的千年根基。农村家庭养老的文化底蕴遇到挑战，势必导致家庭养老功能弱化。农村劳动力大量转移到城市，人口流出比例逐年在提高，家庭结构发生巨大改变；外出打工中青年生活在城市受周边环境影响，面临着父母与子女代际关系紧张、文化观念冲突等矛盾以及空间距离的加大，农村家庭养老水平及质量都在大打折扣，境况令人担忧。农村空巢和独居老人环比数量在不断增加，农村与城市相比缺医、缺药、缺设备，这些老人一旦身体健康出现问题，就自然处于生活难以自理而又无人照顾的尴尬境地，增加了养老风险。
（三）养老资源供给不合理亦难以满足农村社会养老需求
农村养老部门主要负责执行政府对“五保”、“低保”、“低保边缘户”政策的具体落实。仅对80和90岁以上高龄老人分别每月仅有100元和200元补助。也就是说政府刚刚认识到养老不只是家庭的责任也是社会与政府的共同责任。而面对农村老人1.4亿这样庞大数字，对于我国还没有富裕的政府，确实非常艰难。
农村基层政府更没有财力与精力兼顾敬老院、养老院等基础设施建设，这样的地区由政府承担更多的养老根本无法实现。虽然大多民办养老机构也有意愿开展养老产业，但由于养老产业投资回报率低、回收周期长，享受到的政策待遇又远低于公办养老机构，迫使部分民办养老机构为了企业生存片面追求回报，降低经营成本和人力支出，养老院经营条件差，导致机构的服务质量无法保证。
农村老人作为社会弱势人群，整体收入水平较低，消费支付能力很弱，势必导致市场介入程度低的恶性循环状态。再由于城镇、农村养老资源配置不平衡，致使在农村未能建立起多层次养老体系。近年来，某些民办养老机构开始在各地出现，但此类福利机构需要较高的费用，对于经济比较拮据的农村老年人群只好望而却步，发展趋势已经偏离了实际需求侧轨道。
三、农村养老服务模式的路径选择
（一）建立信息服务平台完善农村新型网络居家养老模式
这是以互联网+居家养老相结合的养老方式。随着互联网+时代深入融合，可以有效利用大数据、物联网、云计算、可穿戴装备等网络信息技术为手段。基层政府拿出定量资金在本管辖区域内建设好信息网络平台，共享在线健康数据、电子病历档案，将居家及独自养老村民的个人信息联网汇总作为基础，这些都是农村养老资源合理配置的必要条件。“通过构建老人医疗护理一体化养老信息服务平台，将政府和社会的服务依托社区，向农村老人提供医疗护理、日常生活管理与帮助、精神慰藉等全方位的服务。同时借助平台及时发布各项政策、信息，全面强化新型农村居家养老服务模式。老人通过电话一键通呼叫系统，实现与网络定位沟通，农村老人和加盟服务商联网，就近上门提供服务。构建‘公益化为前提、社会化为基础、市场化为补充’的信息化、智能化的虚拟敬老院运营模式，同时对服务质量进行监督。这种模式能快速将居家养老的需求与服务加以有效衔接，减轻养老成本”[1]。
（二）扶持社会力量创办适合农村老人需求的护理养老模式
所谓社会力量是指企事业单位、社会组织及公民个人投资兴办的为老年人提供托管、养护、医疗、康复、教育、文体等服务的社会福利服务机构和专业养老服务公司。采取政府主导、政策扶持、社会参与、市场推动的方式，鼓励集体、村（居）民自治组织、社会团体、企事业单位、个人和外资以独资、合作、参股、捐资、捐物等方式，建设或支持建设一批不同档次、不同类型的老年养生庄园、老年福利院、老年康复中心、老年公寓、老年养护院等养老服务机构。为社会不同经济状况的需求者提供定制供给服务。
特别是设立一些养老基金会，向社会多渠道募集资金，建立老年医院或配备足够医疗护理条件的农村老人院，在广大农村建设中医院、卫生院，按服务人口配套老年护理床位，这样可以缓解政府的压力也可以解决部分困难老人群体的经济负担。
落实建设用地与资金、运营，培训和用工的资金补贴、税费优惠、人才保障、医疗保险、融资保障和荣誉表彰等方面给予足够的鼓励政策，吸引全社会力量来投入农村养老产业。
（三）构建多元化“医养结合”服务养老模式
党中央高度重视，积极推进医疗卫生服务与养老服务相结合，2013年9月先后发布《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）2个文件均提出，鼓励医院介入养老事业，即所说的医养结合。目前，这种方式应该会更适合农村老人的实际，农村医疗与老人空间距离大，设施条件也差，需要医疗护理的人群又多，需求必然大于城市。这种方式在养老方式上有一点雏形，但医疗护理能力较弱，通过整合养老服务中医疗服务资源和养老服务资源，为老年人更多地全程医疗与晚年持续性养老服务，尤其是患有慢性病，老年常见病，或康复期，绝症晚期，以及生活照料服务[2]。医养结合的养老服务模式迫须改变现有医疗服务与养老服务系统各自为战现状，整合医疗机构、养老机构和社区服务资源。首先，需要医疗与养老机构转变观念适宜农村养老需求侧变化，提供有效供给。同时，政府提供可行杠杆，发改，民政、人社、卫计和财政部等部门共同参与协同机制，实现最大化地利用社会资源。“发展农村医养结合养老服务业应当借势发力，不拘一格，政府主导，社会参与，全民动员，多管齐下。”[3]对护理人员开展心理健康、护理专业知识和技能及医疗康复设备运用培训，考取护理资格证书后才能持证上岗，为老人的起居生活，提供医护和临终关怀服务。逐步增加符合新型农村合作医疗条件的城乡养老服务机构的医疗服务资质，允许他们增加养老型医疗服务项目，并纳入“新农保”、“新农合”和“城居保”报销范围。“整合并统筹医养资源，既可提高医疗资源的使用效率，又能降低养老院的建设成本，还能极大改善农村老人的就医状况，提高他们的生存质量，改善他们居住环境，一举多得。”[4]青岛、北京、合肥、郑州医养结合养老模式试点运营探索和研究，是把现有的养老和医疗资源重新整合定位，打造搭建以社区和家庭为平台，以养老和医疗机构为支撑的医养结合养老服务模式，弥补养老模式的不足。
（四）创新医疗保险制度满足医养结合的多层次商业需求
2015年11月发布《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗与养老服务相结合指导意见的通知》（国发〔2015〕84号），再次强调推进医养结合这一农村养老新模式目标，把它纳入农村医疗卫生事业发展规划当中，特别是与“新农保”、“新农合”制度建设融合同步推进。为实现这一目标就要创新医疗保险制度，建立完善全民医保体系。大力政策宣传，积极动员农民参加基本医疗保障，舍得养老消费投入，建议创设长期护理服务保险制度。创新宣传让老人树立健身强体，预防疾病意识。吸引社会力量参与投资，并给予政策扶持，鼓励社会资本以独资、合资、合作经营的形式投入。
为加快推进医疗养老护理一体化，应该根据老年人对护理服务多样化需求，把老年长期护理险从老年医疗保险中剥离出来，引入商业长期护理保险作为必要的补充。开展“老年人长期护理服务保险”试点，发挥商业保险的风险分担机制。建立与实施老年人长期护理保险制度，形成个人、政府和保险公司共同参与的医疗养老风险分担机制，才能提升老年人经济支付能力，也是长期医养结合服务体系建立的基础。可在部分地域试点探索，之后逐步向社会保险转型，最终成为社会保险的一个重要险种项目。
参考文献：
[1].丛春霞 方群“中国新型农村养老模式研究”，《中国发展观察》，2015-12-22.（源：作者，东北财经大学基金项目：DUFE2015Y22）.
[2].王建云“医养结合”养老服务模式下资源整合路径研究，《老龄科学研究》，2015-12-25.
[3].邹纯青：新型城镇化之农村医养结合养老模式探析，《管理观察》，2015年7月下旬版，第21期（总第5期）.
[4].吴宏洛：论医疗保险制度设计对失能老人的救助功能_基于医养结合长期照护模式的考察，《福建师范大学学报》，2014.2.
作者： 沈阳工业大学文法学院 刘芙 李月朦 韩越 辽宁大学 边恕 来源： 《农业经济》2017年第4期
责任编辑： 齐倩倩
