3 分级诊疗制度存在问题的原因
作为一项公共政策的分级诊疗制度，在各地试点过程中并没有很好地实现社区首诊及双向转诊这一政策目标，并不是分级诊疗制度本身不合理或者不正确，而是这一政策在“本土化”过程中还没有很好地适应中国人固有的就医文化及就医习惯，没有妥善解决好上级医院与基层医疗机构的责、权、利关系，没有形成医疗管理部门、各级医疗机构和其他利益相关者推动分级诊疗制度实施的合力。具体来说，主要体现在以下五个方面。
（1）政策制定忽视民众的就医心理。任何一项社会政策最终要落脚到政策对象上，因而在政策议程设置、政策文本制定中就必须要充分考虑到政策对象的态度及观念，否则政策对象总要设法进行各种形式的寻租活动以规避这项政策。众所周知，求生是人的本能，每个人生病后总希望花最少的费用得到最好的治疗，以便在最短的时间内治愈疾病、消除病痛。没有哪一个患者生病后冒着被病痛折磨的风险主动放弃大医院而去基层医疗机构接受治疗，更没有哪一个患者愿意放弃专家治疗而去接受普通医生的治疗，这是人类应对疾病侵袭时所共有的内在本性，理当成为政策制定者必须要加以考虑的首要因素。问题就在于，相对于民众尤其是患者求名医心理而言，医疗资源总是有限的，政策制定者要想实现分级诊疗这一政策目标，只有通过引导与规制、采取强制性或半强制性措施让患者减少乃至放弃去大医院治疗常见病、多发病以及慢性病的动机与愿望；对于患者来说，在充满着高度信息不对称情形下，绝大多数患者都会认为越是规模小的医疗机构越不容易治好疾病，任何一个患者总会认为大医院误诊的概率远低于基层医疗机构；不仅如此，患者乃至社会各界总以为基层医疗机构条件差、技术不行、药品不全。在这些观念作用下，患者及其家属自然就形成了牢不可破的求名医观念，分级诊疗政策的制定没有打消政策实施对象的这些疑虑，自然制约着分级诊疗政策的实施。
（2）政策推动简单地采取经济手段。作为一项诱致性政策的分级诊疗制度，要想扭转患者以往的就医心理、就医观念及就医习惯，让患者首诊时自觉地选择基层医疗机构就诊，还要综合运用政治、经济、社会以及文化等杠杆加以引导，任何单一的手段都难以实现这一政策目标。可是，从各试点地区的实际情况来看，为了推动分级诊疗，引导患者养成更加合理的就医习惯及就医方式，各地采取了许多办法，如利用价格杠杆提高基层医疗机构的门诊及住院报销比例，取消基层医疗机构的门诊和住院起付线而直接给予补偿，给予参保人员到基层医疗机构就医每年享有500元的医疗补贴，如果不经转诊直接到上级医院就诊则降低门诊及住院报销比例等。但是，各试点地区患者首诊的比例特别是向下转诊的比例仍然不高，只有北京市的医联体向下转诊稍好一些。这是因为：医疗行为毕竟不是单纯的经济行为，医疗政策并不是简单的经济政策，它不可能完全按照经济理性法则、受到经济规律制约，经济手段只能解决受经济规律影响、按经济规律办事的行为，而人类的行为十分复杂，不可能完全遵循经济规律行动，经济杠杆不可能一用就灵，患者特别是有支付能力的患者不可能为提高一点报销比例而改变自己的就医选择。这意味着，社会民生领域有自身的规律，遵循自身的运行逻辑，如果简单地迷信经济杠杆，用经济手段替代社会手段，把经济领域内的做法运用到社会民生领域将适得其反，经济杠杆无法阻挡涌向三级医院的患者。
（3）政策实施忽视三级医院的虹吸效应。与发达国家不同，中国推行分级诊疗制度是在大医院与基层医疗机构长期存在着资源与能力严重不平衡状态下进行的。长期以来，大医院特别是三级医院凭借自身良好的设施、周全的科室以及较高水平的医疗团队，把原本可以到基层医疗机构就业的人才吸引到大医院来，把原本可以在基层医疗机构就诊的患者吸引过来，从而不断壮大三级医院的实力，加剧基层医疗资源的紧缺，阻滞基层医疗机构的生存，形成基层医疗机构越来越萎缩、大医院越办越大这样一个怪圈。这就需要我们在分级诊疗政策议题、政策内容、政策执行及政策评估等各环节中充分考虑并着力加以解决三级医院所固有的虹吸效应⑮，把能否解决三级医院的虹吸效应作为评估分级诊疗政策是否成功、群众“看病难看病贵”是否得到解决的重要方面。反过来，如果政府只出台鼓励患者到基层医疗机构的政策措施，而没有制定提升基层医疗机构服务能力与服务水平、特别是没有制定有效规制大医院特别是三级医院在规模、资源、人才及利润等方面不断扩展的政策，三级医院的虹吸效应将无法解除，基层医疗机构不断遭到挤压的局面将不可能得到根本改变，分级诊疗政策自然难以实现。
（4）政策无法解决医疗机构的利益驱动。制定与实施一项新的公共政策在很大程度上就是调整各方利益关系、使之形成更为合理的利益结构，否则它就没有制定与实施的必要。就分级诊疗制度而言，该项政策的实施本身就是为了促进医疗资源更加合理配置，实现基本医疗服务更加均等化，让患者形成有序的就诊顺序，彻底解决患者“看病难看病贵”问题，这就需要我们在制定政策的时候能够听取并尊重基层医疗机构的意见，形成更加有利于基层医疗机构发展与壮大的政策体系。可是，在以行政审批为核心的医疗卫生管理体制中，政策制定者往往由公立医院特别是三级公立医院的负责人以及从这些医院走到卫计委岗位上的领导构成，他们所提出的政策议题、构建的政策内容以及设置的政策准入等，总是着眼于如何更加有利于本单位的发展，至少不能让本单位的利益受损。为此，政策制定者们自然就会对基层医疗机构设置“基本药物制度”、“医疗技术准入”等限制性条款，在各自利益驱动下，即便组建医联体、签约家庭医生甚至让三级医院兼并基层医疗机构也不可能解决向下转诊问题，因为患者在三级医院每天所产生的医疗费用要远高于在基层医疗机构住院所发生的费用。实际上，正因为自负盈亏的利益驱动以及大医院在利益博弈中处于绝对主导地位，全国各地建起了一个又一个的医疗航母，而基层医疗机构始终处于缓慢发展之中。
（5）政策不能解决基层医疗机构能力的不足。按照科尔巴奇的看法，公共政策本身蕴含着特定的目的与意图，它是“对目标系统的追求”⑯，作为实现分级诊疗目标的政策，必须在政策制定与实施过程中着力解决基层医疗机构能力不足问题。可是，从各试点地区的做法来看，有的地方虽然让三级医院的专家定期前往基层医疗机构坐诊，但没有下功夫系统培训基层医疗机构的医生；有的地方取消基层医疗机构的其它检验科室，规定除了三大常规检查外其它检查项目均需在上级医院进行，而不是着力提升基层医疗机构的检验能力与检验水平，一定程度上反而削弱了基层医疗机构的服务能力；大多数基层医疗机构缺少儿科、取消医学影像科，使得基层医疗机构提供的服务不够全面；有的采取三级医院托管基层医疗机构，但这种托管是建立在基层医疗机构独立核算基础上的经营管理托管，而没有做到门诊量及住院量的托管，更没有实现医疗技术的兜底与托管。也就是说，现行的分级诊疗试点改革只是从外在的方面加以政策供给，而没有从基层医疗机构所应具有的疾病治疗能力本性出发，进行系统化、常态化以及体系化政策供给，难以真正提升基层医疗机构的疾病治疗能力，自然得不到患者的认可。
4 分级诊疗政策的改进与优化
针对分级诊疗制度在试点过程中存在的问题，要想改进分级诊疗制度，就要优化政策设计，完善政策供给，强化政策实施，切实提升基层医疗机构的医治水平，不断增强患者乃至社会各界对基层医疗机构的认同，促进分级诊疗政策目标得以顺利实现。
（1）综合运用政策工具，引导群众转变就医观念。扭转人们的就医观念、转变人们的就医习惯是一项长期的工作，它需要将强制性手段与诱致性办法结合起来，共同发挥作用。就前者而言，政府要逐步取消大医院普通门诊，保留大医院急诊门诊，强制性地引导群众转变就医习惯与就医观念。就后者来说，政府及社会各界要做好分级诊疗政策的宣传，加强群众在基层就医的宣传、教育与引导，让分级诊疗政策入脑入心。为此，要通过广播电视、报纸刊物以及微信公众号、短信平台等媒体或自媒体广泛传播分级诊疗政策，让居民全面了解基层医疗机构的功能，不盲目跑远路、不挤大医院，逐步形成在基层医疗机构就医的观念和行为。
（2）实行上级医院全面托管基层医疗机构。一方面，要实行上级医院托管基层医疗机构的日常医疗行为，规范常见病、慢性病等疾病的治疗流程、治疗标准及药用要求，让这些疾病能够在基层医疗机构得到及时有效的治疗，切实提升基层医疗机构疾病治疗的标准化、准确化与科学化；另一方面，要实行上级医院托管基层医疗机构的业务能力，上级医院采取导师制、实行一对一以及小组讨论式的业务指导，尽快提升基层医疗机构医生的业务能力与业务水平，使他们能够从容地应对常见病及慢性病，这是吸引患者前来社区就诊的关键所在；同时，也要实行上级医院托管基层医疗机构的检验检测，提高各类检验项目的便捷性与准确率，培训基层医疗机构的医生正确分析检测报告；另外，还要实行上级医院托管基层医疗机构的药物，采取基层医疗机构药房相互调剂乃至同城药物集中配送等方法让患者用到基本药物。这意味着在上级医院托管基层医疗机构的前提下允许基层医疗机构享有法人资格、采取独立核算、实行适度的绩效考核，推动基层医疗机构的良性发展。
（3）取消三级医院门诊，使得患者到基层医疗机构首诊。三级医院门诊制度的设立虽解决了基层医疗机构治疗能力不足问题，却也导致了患者对基层医疗机构的不信任，加剧了分级诊疗制度的实施难度。反过来说，如果不取消三级医院的门诊，除非将基层医疗机构建设成准三级医院，否则患者还是要去三级医院看病。为此，要逐步取消三级医院普通门诊，只保留其急诊及特色专科门诊，大幅度提高三级医院门诊、急诊挂号费及自负比例，从而将三级医院的门诊资源较为均匀地配置到各基层医疗机构，使得他们的业务重心转移到住院治疗及医疗科研等方面。同时，要由三级医院自行决定本医院的医护人员如何向基层医疗机构分流，以便带动基层医疗机构的业务能力与业务水平，真正解决基层医疗机构医护人员数量不足、学历不高、医术不精、留用时间不长等问题。另外，要严格控制患者在三级医院的住院天数，要求住院患者转诊到基层医疗机构接受康复治疗或护理服务，切实解决“三级医院撑死、基层医疗机构饿死”这一怪象。
（4）减少财政投入三级医院，实行财政向基层医疗机构倾斜。长期以来，我国医疗财政资源配置呈现出重三级医院而轻基层医疗机构态势，大大制约了基层医疗机构的发展。建立分级诊疗制度，就应当转变财政医疗资源的分配结构，适度减少三级医院的财政投入，加大财政向基层医疗机构倾斜政策。一方面，应当增加基层医疗机构的财政投入绝对数量，尤其要根据基层医疗机构的门诊量及往下转诊量核定财政补助额度，缓解基层医疗机构资金不足矛盾；另一方面，加大对基层医疗机构硬件设施投入，解决基层医疗机构设备短缺带来的能力不足问题，改善基层医疗条件，提升基层医疗服务水平，切实满足群众的基本医疗需求，为分级转诊制度的实施奠定坚实的资源保障。
注释：
①参见：《王贺胜在“全国医疗管理工作会议”上的讲话》（http：//jjckb.xinhuanet.com/2016-11/17/c_135836846.htm）。
②参见：《攀枝花市关于建立分级诊疗制度的实施方案》（http：//www.scmiyi.gov.cn/qzwgk/zzjg/zfbm/wsj/lme/61096.shtml）。
③参见：《攀枝花市创新机制、完善体系、努力构建分级诊疗新格局》（http：//www.scwst.gov.cn/pub/scwjw/zt/ygzl/ygxgwz/201607/t20160727_9148.html）。
④参见：《上海推进分级诊疗，基层医院就诊比例不断提高》（http：//news.workercn.cn/613/201608/18/160818030545816.shtml）。
⑤参见：《上海社区医院调查：分级诊疗便民、社区医院能配到大医院药》（http：//news.ifeng.com/a/20160825/49837049_0.shtml）。
⑥参见：《侧耳倾听家庭医生的“诗与歌”》（http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n473/n1995/u1ai138207.html）。
⑦参见：《西宁市探索推进分级诊疗新路径》（http：//www.qhnews.com/newscenter/system/2016/03/24/011963099.shtml）。
⑧参见：《深化医改的“西宁模式”》（http：//www.qhwjw.gov.cn/zhxw/xwzx/2017/02/23/1487843229811.html）。
⑨2012年6月、9月、10月三次赴厦门市某社区卫生服务中心调研所得。
⑩参见：《中国全科医生缺口18万，全科医学长期处于尴尬地位》http：//www.askci.com/news/chanye/2015/09/08/9475967xa.shtml。
⑪数据来源：《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》（http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml）。
⑫数据来源：厦门市的数据均由作者带领课题组成员去市卫计委、市第一医院等单位调研所得。
⑬参见：《分级诊疗改革聚焦“松江特色”：慢病协作平台让患者得实惠》（http：//sh.people.com.cn/n2/2016/0413/c134768-28133253.html）。
⑭参见：《北京：分级诊疗突出医联体作用》（http：//news.xinhuanet.com/health/2017-01/11/c_1120285057.htm）。
⑮参见：《理解公共政策》（托马斯·戴伊，北京大学出版社，2008）。
⑯参见：《政策》（H·K·科尔巴奇，吉林人民出版社，2005）。
作者简介：高和荣（1969-），男，毕业于吉林大学，博士，厦门大学公共事务学院教授、博士生导师，研究方向：社会保障、社会政策，E-mail：hrgao@126.com。
作者： 厦门大学公共事务学院 高和荣 来源： 《公共管理学报》2017年第2期
