摘要：分级诊疗制度是实现健康中国战略目标的重要举措及必然要求，该制度在实践过程中逐渐形成了五种模式类型。通过文献研究及实地调研发现，这一制度在试点中存在着基本药物目录种类少、剂型不全，全科医生数量少、器械配备不全，基层医疗机构门诊量低、重复就诊以及向下转诊难以执行等问题。研究表明，该项政策的制定与推动简单地采取经济手段而忽视民众的就医心理，进而忽视了三级医院的虹吸效应，同时无法解决医疗机构的利益驱动及基层医疗机构能力不足等问题。为此，要综合运用政策工具，引导群众转变就医观念，实行上级医院全面托管基层医疗机构，减少财政投入三级医院，实行财政向基层医疗机构倾斜，取消三级医院门诊政策，使得患者到基层医疗机构首诊，推动分级诊疗政策目标的实现。

关键词：健康治理，分级诊疗，政策目标

分级诊疗制度是国际上公认的能够较为有效地缓解民众“看病贵、看病难”问题的制度设计。作为从国外引进过来的“舶来品”，该制度经过近10年的本土化实践与创造性转化，能否有效地配置医疗资源、引导患者形成更加合理的就医习惯，能否有效地解决14亿人口的基本医疗卫生服务需求，能否降低患者的就医费用、不断提高民众卫生资源的可得性与可及性，能否有助于健康中国战略目标的实现，需要我们加以深入研究。

1 分级诊疗制度的五种基本类型

分级诊疗制度通常也叫“社区首诊双向转诊制度”，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，让不同程度的疾病由不同级别的医疗机构承担，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治及上下联动，实现对医疗卫生资源的有效配置。它由政府主导、以社区卫生服务中心为载体、依托全科医生为社区成员提供安全有效、便捷适宜的基本医疗卫生服务制度。2006年，在国务院的支持下，深圳、南京以及厦门等地相继开展了分级诊疗制度的试点，经过10年的实践探索，该制度对初级病、常见病、慢性病等防治成效较为显著，满足了社区居民就近享受基本医疗服务需求，为民众健康建立起“守门人”制度体系，进而为健康中国战略目标的实现创造了条件。按照国家卫计委的总结，分级诊疗制度“在地化”实践中逐渐形成了五种具有代表性的模式①。

（1）以慢性病为突破口模式（厦门为代表）。2007年底厦门市推行三级医院托管全市38家社区卫生服务中心，建立向下延伸的远程会诊平台、确定对口业务指导和技术支持、明晰双向转诊机制，加强对高血压、糖尿病等为主的慢性病管理，探索建立高血压、糖尿病患者社区规范化管理机制，引导居民实现慢病自我管理，提升基层服务能力与水平。同时，改变大医院过度依靠和追求门诊规模经营模式，把原来对三级医院门诊量的定额补助调整为对三级医院与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制，让三级医院“愿意放”、“放得下”门诊业务。另外，延长社区卫生服务中心使用国家基药和基本医保药物目录的常见病、慢性病药品一次性处方用量时间，实行参保对象在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%、在基层就诊只需自付7%并且每人每年享受500元医保的优惠政策。不仅如此，厦门市采取“院办院管”方式由三级医院派人到社区卫生服务中心指导业务，制定了十大类核心病种为主的基层病种目录，明确临床路径和转诊标准，实现了医疗资源纵向流动、服务上下联动，促进社区首诊、分级医疗、双向转诊。

（2）以构建医联体为切入点模式（北京为代表）。2012年以来，北京市开展社区卫生服务中心、二级医院与三级医院对接为医联体，推动医联体内人、财、物、管理、服务“五个统一”，让三级医院和基层医院抱团发展，实现区域医疗资源共享。到2016年12月底，北京市已建立了由50家核心医院、270家社区卫生服务中心以及其它288家合作医院组建而成的53个区域医联体，医联体内三级医院常年派专家到社区卫生服务中心坐诊，社区卫生服务中心医师定期到医联体内三级医院进修，逐步提高社区卫生服务中心的诊疗能力，患者首诊在基层的比例显著提高。据统计，2016年前三季度，医联体内上级医院派出专家3.8万余人次，下级医院医师到大医院进修1776人；基层往上转诊患者22万余人次，初步建成了分级诊疗模式。此外，为了推进以医联体为切入点的分级诊疗制度建设，北京市建立了3587个社区家庭医生服务团队，做到65岁以上老年人签约率达到75%。同时启动疑难、复杂、危重病等专科医联体建设，建立远程会诊信息联网系统，推进市级临床会诊中心、医技会诊中心建设，使患者在最短时间内得到合理治疗，减少患者的无序流动。

（3）以诊疗病种为抓手模式（攀枝花为代表）。2014年起，攀枝花市建立起由5家三级医院、8家二级医院、65家基层医疗机构组成的五大纵向医联体，开展了以诊疗病种为抓手的分级诊疗制度探索实践，实现了分级诊疗制度的全市覆盖。攀枝花市规定，基层医疗机构为常见病及多发病患者、慢性病患者、老年病患者、晚期癌症患者以及诊断明确、病情稳定的术后康复患者等提供诊疗、康复、护理等服务。因此，常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病，常见病及慢性病的康复、复查等应该选择到基层医疗机构就诊，而直接到三级医院门诊就医的患者如果“明确诊断为常见病、多发病需住院治疗的”应介绍其到二级及以下医院住院②。同时，除了明确规定的特殊群体患者可以越级转诊至三级医院外，其他患者按病情轻重缓急和疑难复杂程度实行由基层医疗机构向区县医疗机构再到域外三级医院“逐级转诊”。通过实施以病种为抓手的分级诊疗制度，提升了攀枝花市基层医疗机构的服务能力，2015年攀枝花市三级综合医院总诊疗量增幅同比下降9.8%，而县级医院总诊疗量、基层医疗机构总诊疗量分别同比上升24.2%和19%，县域就诊率达95.6%③。

（4）以家庭医生签约服务为基础的模式（上海为代表）。早在2011年，上海市就在长宁、闵行等10个行政区启动家庭医生制度，推进“1+1+1”组合签约，开展社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式的探索。一方面，居民在选择社区卫生服务中心的家庭医生签约基础上可以再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约。其中，家庭医生可以为居民一次性开具1～2个月的慢性病长处方药量，减轻患者往返医疗机构的次数。签约居民可以根据自身情况选择任意一家医疗机构就诊，如果需要到其他医疗机构就诊可以通过家庭医生（或签约医疗机构）转诊。上级医院将拿出50%的专科和专家门诊预约号源向签约居民开放。经家庭医生转诊至上级医院的签约居民在回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院的处方药品，并通过第三方物流实现配送，满足社区居民针对性的用药需求，延续上级医院的用药医嘱。同时，签约居民还可以享受社区门诊诊查费减免等优惠政策。通过试点社区“1+1+1”组合签约，2015年上海市社区卫生服务中心共完成了全市门急诊总量2.47亿人次中8450多万人次任务，接近全市三级医院诊疗总量④。其中，57%的60岁以上老人门急诊就诊都在社区卫生服务中心进行⑤。截至2016年11月底，上海市家庭医生制度已覆盖所有社区，开展“1+1+1”医疗机构组合签约试点后签约居民在签约社区就诊比例达59.61%，社区卫生服务中心已承担了全市38.64%门急诊量⑥，分级诊疗制度初见成效。

（5）以医保政策引导的模式（西宁为代表）。2013年10月起，西宁市全面实施分级诊疗制度，城乡居民首诊必须在一级定点医疗机构进行，并根据病情由一级医疗机构负责人签章后转至二级或三级定点医疗机构就诊。为了鼓励向下转诊，患者从上一级医疗卫生机构转到下一级医疗卫生机构治疗或康复的减免挂号费，取消医保起付线。一方面，西宁市采取按病种实施分级诊疗，一级医疗卫生服务机构实行“50种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革试点，二级医疗卫生服务机构探索“100种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革试点。对经过转诊在二级或三级定点医疗机构住院的参保患者报销时，减扣患者在下级医院的住院起付线；而对上级医院转往下级医院继续康复住院治疗的参保患者则免除下级医院住院起付线；反过来，对那些不按转诊程序直接到二级或三级定点医疗机构住院的患者自己执意要求转诊的，医保报销比例在原基础上降低10%⑦。通过这些措施，西宁市分级诊疗各项政策平稳有序推进，2016年基层医疗机构门诊及住院人次分别达到西宁市总量的45%和10%以上⑧。

2 分级诊疗制度面临的现实困境

各地分级诊疗制度在试点中尽管分流了三级医院的部分患者到基层医疗机构，提高了基层医疗机构的门诊量，在一定程度上缓解了部分患者“看病难及看病贵”问题。但是，应该看到，全国各地正在进行的分级诊疗试点改革还面临着四个难以解决的问题，使得分级诊疗制度难以很好地实施。

（1）基本药物目录种类少、剂型不全。2009年国家正式实施基本药物制度以来，全国各地尤其是试点分级诊疗的城市都执行基层医疗机构用药目录。执行基本药物目录的本意是降低患者看病费用的同时节约有限的公共资源，防止患者滥用药物。但是，基层医疗机构的基本药物种类及剂型都很少，往往不足千种，许多基本的药品都没有，一些患者来基层医疗机构只能看病而开不到原来在三级医院可以开到的药物，他们只好在基层医疗机构看完病、拿着处方到上级医疗机构拿药或者到药店买药。实际上，基本药物品种不丰富不仅使得患者的用药需求难以得到满足，而且导致三级医院的专家不愿到基层医疗机构坐诊，患者往下转诊困难，直接制约了基层医疗机构本身功能的发挥。我们在厦门市的调研发现，2010年1月起，厦门市公办基层医疗机构执行福建省基层医疗机构用药目录，共455种药物800多种剂型。在实施这一制度之前，有的基层医疗机构从2004年平均每天200多人次的门诊量逐步上涨到2008年的600多人次门诊量，然而实行了基本药物目录制度后的两年内每天的门诊量却下降到400多人次，基层医疗机构的医生说，“我们治咳嗽的药只有两种，病人要其他药还不得不再跑到大医院去。”⑨后来，厦门市实行了患者到基层医疗机构看病给予500元补贴以及“慢病进社区”等政策后门诊量才有所回升。可是，基本药物数量的不充裕制约着基层医疗机构“守门人”角色的发挥，阻碍着分级诊疗制度的顺利实施。

（2）全科医生数量少、器械配备不全。基层医疗机构要想能够解决群众“看病难看病贵”问题，必须要有足够的全科医生以及较为齐全的医疗设备，如果全科医生数量及质量不足或者医疗设备不全，则不足以引导患者主动前来就医。就前者而言，2009年新医改以来，国家有关部门先后下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设的规划》等文件，对建立全科医生制度做了全方位的顶层设计。按照国家卫计委的数据，经过“十二五”时期的努力，中国全科医生数约为17万人，按照每万名城乡居民配备2～3名全科医生来测算，到2020年全国还缺口18万名全科医生⑩。也就是说，现行的基层医疗机构拥有的全科医生数只是应该拥有量的一半左右。不仅如此，这些全科医生学历及职称普遍不高，即便是城区的全科医生都很少有研究生学历，更难见主任医师前来坐诊，一般以主治医师为主，这样的医生队伍难以得到患者的认同。就后者来说，由于基层医疗机构与三级医院建立起医联体，这些基层医疗机构的相关检测设备、检查仪器要么淘汰要么上交到三级医院，基层医疗机构只能做血常规、尿常规、粪常规等检查而无法重新配置相关医疗设备。硬件设施不完善，使得基层医疗机构医师无法及时进行相关检查以便更好地判断患者的病情，进而增加了群众的不信任感，在一定程度上助长了三级医院门庭若市而基层医疗机构门可罗雀的现状。

（3）基层医疗机构门诊量低、存在重复就诊问题。门诊量低是全国各地分级诊疗制度实施过程中普遍面临的问题，门诊量低不仅不利于基层医疗机构的发展和三级医院的专家前来坐诊，而且还会形成马太效应引发患者的不信任。根据《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》，2015年全国共有基层医疗卫生机构920770个，其中，社区卫生服务中心（站）34321个，乡镇卫生院36817个，两者合计71138个；2015年全国基层医疗卫生机构工作人员达到360.3万，其中，社区卫生服务中心（站）50.5万，乡镇卫生院127.8万，两者合计178.3万；2015年基层医疗卫生机构门诊量43.4亿人次⑪，每家基层医疗机构年均门诊量仅为4713.45人次，这些门诊量即便全部给社区卫生服务中心及乡镇卫生院，平均每天的门诊量也只有167人次。实际上，这些门诊量中还有一部分属于患者在上级医院看完病后为了提高补偿比率回到基层医疗机构重新看病拿药的重复就诊行为。就厦门市而言，2015年厦门市第一医院所托管的6家社区卫生服务中心中，平均每家拥有各类医护人员45.3人，有的每天平均门诊量才338人⑫，而厦门市各社区卫生服务中心的门诊挂号费普通门诊才7元，副主任医生的挂号费每次12元。也就是说，仅凭这点门诊量都不足以维持医护人员的工资及绩效。

（4）双向转诊尚未实现，向下转诊难以执行。建立分级诊疗制度不仅要做到社区首诊，更要实现双向转诊，特别要能够将那些经过上级医院治疗后可以到基层医疗机构继续接受治疗或康复的患者转诊下来，这是建立分级诊疗制度的初衷，也是解决“看病难看病贵”问题的重要手段。然而，从各地开展的分级诊疗试点改革情况来看，无论是医联体还是签约家庭医生等服务模式发展得都不理想，小病去大医院看、大医院的患者不愿往基层医疗机构转诊现象仍然比较普遍。例如，上海市松江区2014年区中心医院向康复中心转诊110人次，2015转诊123人次；而康复中心向社区服务中心转诊非常少，2014年、2015年分别只有18及21人次⑬。即便是双向转诊做的比较好的北京市，2016年前3季度，北京市16个区共53个医联体内上转患者共222436人次，平均每个医联体每月上转466人次；医联体内下转患者40352人次，平均每个医联体每月下转也只有85人次⑭。这表明，双向转诊未被充分落实。

作者： 厦门大学公共事务学院 高和荣  来源： 《公共管理学报》2017年第2期