医保覆盖广，但保障力度不足

《发展权：中国的理念、实践与贡献》显示，截止2015年底，中国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，覆盖率在95%以上。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内医疗费用报销比例分别达80%以上、70%以上和75%左右。然而，从医疗支付比例来看，我国39.7%的医疗费用由个人支出，与其它发达国家相比，个人负担较重，保障力度不足。商业健康险作为以市场为导向的支付方式，将缓解个人医疗费用压力，提高社会医疗保障制度。

医保控费能力弱，医保基金面临赤字危机

我国医保基金的运作管理原则是“收支平衡、略有结余”，因此控费能力差。同时，大部分医院实施的是按项目、按药品加成的收费方式，该种方式使得医生通过多开药、多开检查项目获得利润，诱导了过度医疗。此外，《中国医疗卫生事业发展报告2017》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空7353亿元的严重赤字。商业健康险的发展可有效弥补医保不足。在成本支出方面，健康险利用市场规律帮助医院合理控费，同时，还可增加社会保障的收入来源，减轻国家医保基金的负担。

商业健康险补充医保缺口，提升保障力度

我国基本医保保障内容有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料不予保障。如孕期检查中的唐筛，口腔种植、修复，进口药品等。另一方面，医保报销额度有限，且下有门槛、上有最高额，2016年，国家推行大病险后，医保报销额度最高可到30万。因此，现阶段，健康险产品的设计可从拓展保障范围和提升保障力度切入，为参保人提供更全面的医疗健康保障。

商业健康险补充高端市场，提供高效且优质医疗服务

高收入人群在就医时，对医疗服务的价格敏感度较低，其需求更多的在于高效且高质的医疗服务、舒适的就医环境上。相对而言，基本医保以较高的报销比例（以城镇职工为例，住院报销比例85%-97%之间）提供相对优惠就医价格。另一方面，我国居民在就医时，面临的限制和问题较多，如居民只能在公立医院和少部分民营医院就医，医院排队时间长、问诊时间短且形式单一、病房拥挤等。因此，基本医保与高端人群的需求并不匹配，产生了市场缺口。商业健康险可基于高端人群对于高效及优质医疗服务的需求，设计产品，赢得市场。

政策释放利好信号，入场时机已到

2016年专业健康险公司牌照申请开放，共计50多家企业向保监会递交申请专业健康险牌照，将健康险市场推向热潮。除已有的5家专业健康险企业外，2016年年末，复星联合健康保险和瑞华健康保险相继获得专业健康险公司牌照。另一方面，2015年8月，中国保监会印发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，“办法”明确了受保人的权益，如保证续保、可带病投保、万能险等特性，将商业健康险行业推向新的热潮。

在政策引导下，2020年健康险市场规模1.3万亿

调研数据显示，2016年我国健康险市场渗透率9.1%，人均每单消费3118元，2011-2016年复合增长率42%。艾瑞认为，目标人群（中高端人群）和渗透率（健康意识）的增长，是导致市场规模增长的主要因素。近两年来，我国环境污染加剧、生活压力大等外部因素使得居民越来越关注自己的身体健康。乐观估计，在“税优健康险”调高免税额的刺激下，市场将得到充分释放。调研数据显示，42%的无购买意愿的被调研者在“税优健康险”影响下，转变了购买意愿。此外，健康险在中端市场的扩张将激发更多的潜在人群。2020年以26%的渗透率计算，人均每单消费价增长到3500元，市场将达到1.3万亿。

数据壁垒决定产品定价较粗放

现阶段，我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率，然而我国的发病率维度粗糙，为精算师提供的依据有限。另一方面，从数据的获取途径来看，数据供应方主要有四类，公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。其中，1）公立医院是核心数据掌控者，但分享数据的意愿并不强烈；同时，健康险企业相对弱势，造成其在数据信息方面的议价能力较弱，获取有效数据较难。2）民营医院与保险公司合作意愿较强，然而，民营可以提供的数据类别有限。3）互联网医疗健康兴起不久，且多为浅层数据（体征数据等），对疾病发病率不起决定作用。4）药企和器械拥有大量数据，正与多家保险企业、人工智能企业合作，力图突破肿瘤发病率算法瓶颈，可能成为未来肿瘤等重大疾病的数据供应方。

增值服务将成争夺中高端用户的核心要素

健康险可为其参保人提供增值服务，如异地就医、绿色通道、海外就医、在线问诊、基因检测、智能硬件监测服务。这些服务多以附加形式加入到参保人条款中，其保费价格也会相应提升。这些增值服务，不仅满足了中高端人群的基本医疗需求，还满足了其对于医疗品质、服务质量、节约时间、健康生活的需求。该类人群对品质的敏感度高于价格，因此有价值的增值服务供给是争夺中高端用户的核心要素。目前，增值服务的获取主要来自两类服务方，1）医疗服务，如特需、高端民营、海外医疗等；2）健康服务，如医疗健康智能硬件、基因检测、在线问诊。

中产用户已成为健康险购买主要人群

调研数据显示，收入在6000-20000元/月的人群购买健康险TGI较高，为健康险业务的主要人群来源。同时，在以职称级别划分中，52%的购买者来自普通职员，33%的购买者来自高管及专业人士。该项数据表明，庞大的中产用户对于健康险的需求正在崛起。艾瑞认为，健康意识觉醒、生活工作压力大，可支配收入的提升，都促使更多中产用户关注健康险领域，以规避因重大疾病带来的家庭财务风险。

已购买健康险人群具备健康、理性、高效等特征

调研数据显示，购买健康险的人群具有以下共同特征，生活习惯良好、疾病危机意识强、有理财规划、且愿意为更好更有效的医疗服务付款。横向对比，艾瑞认为追求高效省时、服务品质，具有疾病意识、注重保健是区分购买和无购买意愿人群主要特征。纵向对比，在购买健康险的人群中，56.7%的人具备定期理财，高于其他影响因素，因此，具备金融理财能力是决定是否购买健康险的主要特征。

“税优健康险”将刺激4成居民购买健康险

调研数据显示，301名无购买健康险意愿的被调研者，在“税优健康险”政策影响下，有42%的被调研者发生了观念转变，转为有购买意愿。58%的表示对“税优健康险”不感兴趣。艾瑞认为，在更高的免税额刺激下，会出现更高的转化率。目前的税优健康险减免额度为每年2400元，按照月收入1万元来计算，扣除五险一金后，税后增加的收入为20元。全年节省240元。

官方平台更具信任感，线上渠道销量首位

调研数据显示，2017年，个人业务中，官方平台是首选渠道，48%的购买者表示在曾在官网平台购买过健康险，其中，42%的官方平台购买者表示只在官方网站购买过，高于官方APP。23%的购买者表示曾在第三方支付平台购买过健康险，该类平台主要包括蚂蚁金服、微信、京东等网站和移动端。17%的购买者表示曾在险第三方保险经纪平台购买健康险，该类平台包括慧择网、大特保等线上渠道。艾瑞分析认为，受品牌知名度的影响，官方平台更具优势。同时，参保人在购买保险时，平台可信度为首要参考因素，在用户认知中，官方平台的可信度高于其它。

增值服务定位细分人群，异地就诊受高端人群青睐

调研数据显示，中高收入人群的增值服务使用率高于低收入人群，其中以异地就医、海外就医、基因筛查最为明显。艾瑞认为因该类增值服务费用较高，相对绑定的健康险产品价格也较高，因此主要购买及使用用户来自高端人群。相反，在不同收入人群中，基本体检和智能硬件使用率差别相对较小。艾瑞认为，基本体检相对普及且项目重叠度高，从而无法做到人群区分。同时，各类智能硬件产品成熟差异度较大，现阶段以计步、体脂类产品较为成熟普及，同样不足以区分人群。因此，艾瑞认为，企业在产品设计中可通过添加不同的增值服务项目，区分定位低端、中端、高端市场。如为高端人群提供基因筛查，为中端人群提供异地就诊服务，为低端人群提供健康咨询服务。

医疗体制相差悬殊，管理式医疗推广难度大

我国与美国的医疗体制相差悬殊，主要体现在医疗支付、就医流程、资源分配上。美国的医疗支付手段主要是商业保险，而我国依赖的是基本医保。该项制度决定了我国商业保险发展的市场局限性。美国的商业保险可通过就医流程，控制患者流动，从而做到医疗资源的再分配，达到管理式医疗的目的。而，我国的患者流量受医院等级影响，大医院患者集中。商业保险无法对患者的流动产生关键性影响，因此不管在服务价格议价，或者在理赔核保的信息获取上都处于劣势地位。因此，美国商业保险的管理式医疗在中国实施难度较大。

借鉴德国行业协会自治模式，扭转劣势局面

商业健康险市场中，中国与德国最大的差异体现在外部环境上。一方面，德国法律规定，健康险业务只能由专业健康险公司经营，寿险、财险不得经营健康险业务；高收入人群可在私人健康险和法定医疗险中自由选择，且自行购买私人健康险的雇主或居民均可享受税收优惠。相反，在我国，高收入人群仍需参与到基本医保中。我国医保基金主要筹资来源是城镇员工，中高端人群一旦脱离医保，医保基金收支压力剧增。另一方面，德国的健康险企业设立了行业协会，扭转了单个企业在医疗服务谈判时的劣势地位。相反，我国的专业健康险企业不仅要与基本医保争夺用户，还要与寿险、财险企业争夺市场，竞争激烈，不利于本来就处于弱势的专业健康险企业发展。同时，单个企业在面对医疗服务健康数据供应方时，谈判议价能力弱。艾瑞认为，随着专业健康险市场的扩张，产品日趋成熟，健康险业务将逐渐从寿险和财险分割出来，只有在专业化得管理下，企业盈利能力才能提升。同时，企业应尽快建立行业联盟，整合数据、信息资源，扭转弱势地位。

1. 场景化产品设计，提升细分市场渗透率

我国商业健康险的目标市场集中在中端高人群。在过去的经验中，健康险产品设计的理念是以满足需求（高效及优质的医疗服务）为导向，必然会造成同质化现象。现在，企业通过大数据、云计算挖掘用户数据，发现细分人群特征，可建立不同场景下的行为模型。因此，基于场景化设计的产品，可产生较大的差异性。进一步来看，场景化的产品设计挖掘的相似人群的行为数据，如针对运动人群的步数。企业通过该类数据，可更加精准的触达目标人群，拓展市场，最终提升在该类细分市场的渗透率。

目前，市场上出现的以场景化为主导的产品，主要有两种，运动场景和慢病管理场景。运动场景下的产品是针对通过跑步、长走等行为维持健康的人群。产品以保费和保额作为激励，每日行走步数可抵消保费，且步数越高保额越高。慢病管理场景下的产品，是针对通过血糖、血压等检测来维持健康的慢病人群。产品以药品报销额度和并发症保额为激励，定期监测且符合指标者，将获得更高的保额。

2. 线上管理低廉高效，是未来主流模式

我国商业健康险传统运作流程复杂，成本较高。企业在线下渠道销售时，需要给代理人一定比例的佣金；在核保理赔服务时，需要员工到参保人就医所在机构进行审核；因此，造成企业营销管理成本高。而目前，全线上的操作流程能够有效降低管理成本。营销方面，企业可通过官方自营（网站、APP类）、专业机构代理网站（惠泽、大特保等）、第三方平台（蚂蚁金服、京东等），代替代理人环节，降低营销成本。核保理赔方面，从用户角度看，用户可通过线上直接申请理赔服务，提升了便捷性；从企业角度来看，企业通过与医疗服务机构进行数据对接，进行线上小额直赔，不仅降低了人力核赔成本，也提高了理赔效率。

3. 产业链融合打通医疗健康数据与服务路径

公开信息显示，保险企业正以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，具体涉及互联网医院、线下医院诊所、智能硬件、养老等领域。如阳光保险投资成立医院，平安集团自建“平安好医生”和“万家诊所”，众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险等。保险企业深入上游医疗健康服务供应商，所获得益处颇多，1）打通医疗健康数据路径，为获取用户运动、健康、疾病历史等数据提供便宜条件。2）打通医疗健康服务路径，作为医疗服务支付端，控制服务方，便能有效控制成本。同时，投资参与服务提供，能及时获取行业动向，以便提早布局，提高保险产品竞争力。